周術期口腔機能管理計画書

周計

年 月 日 発行

患者氏名	様	生年月日	M T S H 年 月 日 歳
生活習慣について	歯磨きの回数 歯磨き用具 喫煙 飲酒 睡眠時間	一日に 回 □歯ブラシ □歯間ブラシ □フロス □洗口剤 □その他（ ） □無 □有 一日（ ）本 □過去に喫煙 （ ）歳から（ ）歳 □無 □有 一日（ ）ml程度 一日（ ）時間
現在お口の中で気になる事	□特になし □痛いところがある □腫れているところがある □義歯が合わない □現在治療中 かかりつけ歯科（ ）
原疾患	治療予定 □手術 □化学療法 □放射線療法
治療日程	入院予定 月 日 手術予定 月 日
全身状態	□良好 □高血圧 □循環器系疾患 □脳血管疾患 □糖尿病 □その他（ ）
歯科現症	歯周組織	□正常 □4mm以上のポケット □歯の動揺 □炎症・発赤 □プラークの付着
歯	□正常 □むし歯 □根の病気
舌・粘膜	□正常 □舌苔 □粘膜の異常・炎症 □乾燥
義歯	□無 □使用 □不適合 □破損 □汚れ □持っているが使っていない
手術等により予想される変化	□特になし □歯の喪失 □乾燥・炎症 □開口障害 □その他（ ）
周術期口腔機能管理の内容	歯周組織	□歯石除去・機械的清掃 □セルフケア指導 □歯の固定 □その他の歯周治療
歯	□むし歯の治療 □根の治療 □その他の歯の治療（ ）
義歯	□調整・修理 □その他の義歯の治療（ ）
セルフケアの方針	□歯ブラシの使い方 □歯間ブラシの使い方 □舌・粘膜の清掃方法 □義歯の清掃保管方法 □その他（ ）
セルフケアの主体	□患者本人 □患者家族
入院中のセルフケア	□本人で可能 □家族・看護スタッフの介助が必要
退院後の管理	□当院で管理 □紹介（ ）
退院後の歯科治療	□必要 □不要
その他の注意事項
□以上周術期口腔機能管理について説明を受け、治療に関して同意します 患者自署 □家族の同意
管理計画作定保険医療機関 医療機関名 歯科医師名 印

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（0-1）周計