周術期口腔機能管理報告書

周管

年 月 日 発行

患者氏名	様	生年月日	M T S H 年 月 日 歳
管理段階	□入院前 □入院後術前 □入院中術後 □退院後 □化学・放射線療法中
現在のお口の状態	歯周組織	□正常 □4mm以上のポケット □歯の動揺 □炎症・発赤 □プラークの付着
歯	□正常 □むし歯 □根の病気
舌・粘膜	□正常 □舌苔 □粘膜の異常・炎症 □乾燥
義歯	□無 □正常使用 □不適合 □破損 □汚れ □持っているが不使用
口腔衛生状態	□良好 □不良部位あり □全体的に不良
施行した歯科処置の内容	歯周組織	□歯周組織検査 □歯石除去・清掃 □口腔衛生指導 □歯の固定 □処方
歯	□抜歯 □むし歯の治療 □根の治療
義歯	□調整 □修理・裏装
その他の治療
今後の歯科治療の必要性	歯周病	□継続治療の必要あり □継続治療の必要なし
むし歯	□継続治療の必要あり □継続治療の必要なし
その他	□継続治療の必要あり □継続治療の必要なし
歯科衛生実地指導記録 （ 月 日 ： ～ ： ）
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
歯肉状態	発赤（ － ± ＋ ⧺ ）
歯石（ － ± ＋ ⧺ ）
腫脹（ － ± ＋ ⧺ ）
歯石沈着 （ － ± ＋ ⧺ ）
指導内容 □歯・歯周のブラッシング □舌・粘膜の清掃 □義歯の清掃
ブラッシング法 □バス法 □スクラッビング法 □その他（ ）
指導ブラシ □なし	□（商品名： ）（サイズ ）
□（商品名： ）（サイズ ）
その他の指導内容
医療機関名	担当歯科医師名 印 担当歯科衛生士氏名

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（0-2）周管