診療情報提供書

周 病歯→歯

年 月 日 発行

紹介先	紹介元	〒
先生
印
患者氏名	様	TEL
FAX
生年月日	M T S H 年 月 日 歳
紹介目的	入院前管理	退院後管理	周計	□算定済 □未算定（ 算定 □可 □不可 ）
退院後歯科治療	周管	□未算定 □算定済（最終算定 月 Ⅰ Ⅱ）
□その他（ ）	かかりつけ歯科 □無 □有り（ ）
主病名	治療予定	□手術 □抗がん剤（□術前 □術後）
□放射線（□術前 □術後） □その他（ ）
術式	入院予定 月 日～ 日間	手術予定日 月 日
抗がん剤	～	放射線	～
合併症等
観血処置 □可 □不可	抗菌剤前投与 □不要 □要	エピネフリン □可 □不可	抗血栓療法 □無 □有
感染症	□無 □有（ ）	その他

優先順位	感染源除去	清掃性向上	安全性確保

処置1	□スケーリング・PMTC □TBI・口腔衛生管理 □う処・充填 □義歯調整・修理
□歯の固定 □根管処置 □不良補綴物除去・研磨 □抜歯

処置2	□スケーリング・PMTC □TBI・口腔衛生管理 □う処・充填 □義歯調整・修理
□歯の固定 □根管処置 □不良補綴物除去・研磨 □抜歯

処置3	□スケーリング・PMTC □TBI・口腔衛生管理 □う処・充填 □義歯調整・修理
□歯の固定 □根管処置 □不良補綴物除去・研磨 □抜歯

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（1-1）周術期 病院歯科→歯科医院用