診療情報提供書

基 病歯→歯

年 月 日 発行

紹介先	紹介元	〒
先生	印
患者氏名	様	TEL
FAX
生年月日	M T S H 年 月 日 歳
紹介目的	□退院後歯科治療 □一般有病者歯科 □その他（ ）
歯科病名
傷病名（基礎疾患名）
基礎疾患の治療状況・データ	□ 抗血栓薬	□無 □あり 薬剤名/用量（ ）
PT=（ ） PT-INR=（ ） TT=（ ） APTT=（ ） 他（ ）
休薬 □可能 □できれば休薬なしで □休薬不可
□ 降圧剤	薬剤名/用量（ ）
血圧（ / ）
□ 糖尿病	□インシュリン 回数/用量（ ）
□経口血糖降下剤 薬名/用量（ ）
FBS=（ ）mg/dl HbA1c=（ ）%
□ BP製剤	□投与予定 （緊急度 □1カ月以内を希望 □数か月の猶予あり） □投与中 薬名/用量（ ） （開始日 ）
□ ステロイド	薬名/用量（ ）投与期間（ ）
□ その他	□ 処方 （ ） 主なデータ
歯科治療時の注意点	観血処置	□可 □要注意（□要抗菌剤前投薬） □原則禁忌
抗菌薬投与	□可 □薬剤・用量注意（投与可能： ）
鎮痛剤投与	□可 □薬剤・用量注意（投与可能： ）
エピネフリン	□可 □原則禁忌
その他	□注意点あり（ ）
その他の連絡事項

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（1-2） 基礎疾患 病院歯科→歯科医院用