診療情報提供書

周 歯→病歯

年 月 日 発行

紹介先	紹介元	〒
先生
印
患者氏名	様	TEL
FAX
生年月日	M T S H 年 月 日 歳
主病名
紹介目的	□入院前処置完了 □周計策定後入院中管理依頼 □その他（ ）
周計による術前処置は □完了しました □一部未了です（ ）
周管（Ⅰ）最終算定 月 日	□周計 □周管（Ⅲ）算定 月 日

処置1	□スケーリング・PMTC □TBI・口腔衛生管理 □う処・充填 □義歯調整・修理
□歯の固定 □根管処置 □不良補綴物除去・研磨 □抜歯

処置2	□スケーリング・PMTC □TBI・口腔衛生管理 □う処・充填 □義歯調整・修理
□歯の固定 □根管処置 □不良補綴物除去・研磨 □抜歯

処置3	□スケーリング・PMTC □TBI・口腔衛生管理 □う処・充填 □義歯調整・修理
□歯の固定 □根管処置 □不良補綴物除去・研磨 □抜歯

申送り事項
添付 □周管報告書（写し） □その他（ ）

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（2-1）周術期 歯科医院→病院歯科用