診療情報提供書

周 歯→病

年 月 日 発行

紹介先	紹介元	〒
先生	印
患者氏名	様	TEL
FAX
生年月日	M T S H 年 月 日 歳
紹介目的	□周術期口腔機能管理報告 □その他（ ）
現在 歯科的問題 □無 □有（ ）
傷病名（手術対象病名）
入院予定日
検査内容・結果 処置内容	検査	□X線検査 □う蝕検査 □歯周組織検査 □その他（ ）
指導	□ブラッシング・衛生指導 □義歯取扱指導 □その他（ ）
処置	□専門的清掃 □歯周治療 □う蝕処置・充填処置 □動揺歯の固定 □抜歯 □義歯修理・調整・新製 □冠補綴処置 □その他（ ）
現在の処方	□無 □有（ ）
現在の 口腔状態	衛生状態	□良好 □一部注意点あり（ ） □不良
歯肉・粘膜	□正常 □軽度炎症 □中度以上の炎症 □急性症状を伴う炎症
歯の状態	□良好・略治（無歯顎含む） □う蝕・残根あり □要治療歯あり
義歯	□無 □適合良好 □適合不良 □使用を中断
注意点 申送り事項
入院中の口腔衛生管理	□患者に指導済 □家族に指導済 □病棟での管理が必要 □往診にて対応
口腔衛生管理上の注意点	□患者へ清掃を促してください □介助が必要です □積極的介入が必要です
注意すべき部位
清掃方法
その他
申送り事項
添付 □周術期口腔機能管理計画書（写し） □周術期口腔機能管理報告書（写し） □検査データ □画像データ □その他（ ）

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（2-2）周術期 歯科医院→病院手術担当科用