診療情報提供書

基 歯→病

年 月 日 発行

紹介先	紹介元	〒
先生	印
患者氏名	様	TEL
FAX
生年月日	M T S H 年 月 日 歳
基礎疾患病名
紹介目的	□報告 □その他（ ）
歯科病名
処置方針	歯科治療が □必要です □不要・指導メンテナンスのみで可 です
処置内容は □観血処置 □抗菌薬処方 □鎮痛剤処方 □局所麻酔（□E含有） を含みます
処置にあたり □以下をご配慮ください □貴科的に特に対処は不要です
処方	□休薬をお願いします 薬名（ ） 休薬時期（ ）
□処方ご指示ください □抗菌薬 □鎮痛剤 □その他（ ）
□投薬を延期、待機してください 薬名（ ） 時期（ ）まで
処置	□処置の可否をご指示ください 処置内容（ ）
その他	□ご指示、処方をお願いします
□処置にあたり対応をお願いします
処置予定日（ ） 処置内容（ ）
□歯科処置終了しました
申送り事項
添付 □検査データ □画像データ □その他（ ）

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（2-3）基礎疾患 歯科医院→病院担当科用