診療情報提供書

診・検 歯→

年 月 日 発行

紹介先	紹介元	〒
先生	印
患者氏名	様	TEL
FAX
生年月日	M T S H 年 月 日 歳
歯科病名
紹介目的	下記につきましてよろしくお願い申し上げます
診療 診断	□ ご加療のほどよろしくお願い申し上げます （現症・経過は下欄）
□ ご診断のほどよろしくお願い申し上げます （現症・経過は下欄）
検査	□ 検査いただけますようよろしくお願い申し上げます
□ 検査の上、ご診断のほどよろしくお願い申し上げます
検査種類 □CT □MRI □X線撮影 □血液検査 □組織検査 □その他
検査内容・部位（病状・経過は下欄）
その他	□その他（ ）
現症・経過等
現在の処方
その他
添付 □検査データ □画像データ □その他（ ）

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（2-4）診療・検査依頼用 歯科医院→病院用