診療情報提供書

周 病→歯

年 月 日 発行

紹介先	紹介元	〒
先生	印
患者氏名	様	TEL
FAX
生年月日	M T S H 年 月 日 歳
紹介目的	□周術期口腔機能管理 □歯科治療 □その他（ ）
現在 歯科的症状の訴えは □有 □無	客観的な歯科的問題点は □有 □無
傷病名（手術対象病名）
入院予定日・予定入院期間	月 日より 約 日間
治療予定	□手術 （ 月 日 □予定 □術後） 予定術式（ ） □抗がん剤治療 （ 月 日開始予定） 内容 （ ） □放射線治療 （ 月 日開始予定） 照射野に頭頸部を □含む □含まず 計 Gy
合併症 基礎疾患	□循環器系（ ） □脳血管系（ ） □代謝系（ ） □その他（ ）
抗血栓薬	□無 □処方中（ ）	感染症	□無 □有（ ）
現在の 処方薬
白血球数	□正常 □WBC＝（ ）	血小板	□正常 □Plt＝（ ）
肝機能	□正常 □ALT(GPT)=( ) AST(GOT)=( ) γ-GTP=( )
他の異常	□無 □有（ ）
抜歯等の観血的処置	□可 □注意（ ） □原則禁忌
抗菌薬、鎮痛剤の処方	□問題なし □注意（ ）
歯科治療上のリスク	□特になし □易感染性 □口腔乾燥・口内炎 □その他（ ）
申し送り事項
添付書類 □検査データ □画像データ □その他（ ）

平成26年度版（1） 尼崎市病診連携協力歯科医会 様式（3-1）周術期 病院 手術担当科→歯科医院用